神刀博览天坛医院林松额外侧入路经第四间隙切除颅咽管瘤手术要点与视频

原标题：神刀饱览| 天坛医院林松：额外侧入路经第四空隙切除颅咽管瘤 手术关键与视频

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第41期

神外前沿讯，颅咽管瘤手术的难度大，对术者检测高，手术入路挑选也比较多，终究哪种入路最优，现在尚无结论。

在术式挑选上，大体上有内镜和显微镜两个根本方向。有观念以为，内镜经鼻手术是“由下向上的切除”，在肿瘤露出等方面有着巨大优势；还有观念以为传统的显微镜手术更为老练牢靠，在全切除和下降并发症上更有优势。

在显微镜手术中，咱们之前报导比较多的是额底纵裂入路、翼点入路等。

[手术集锦]颅咽管瘤"额底纵裂派”四专家-手术视频 解说 访谈等汇总

武汉协和医院赵洪洋: 为何颅咽管瘤手术不能容易抛弃翼点入路

关于有部分瘤体向后上成长的巨大颅咽管瘤，北京天坛医院神经外科林松教授别出心裁，改进了额底入路，选用了额外侧入路，并且是经第四空隙切除的额外侧入路。

这个入路的优势和操作关键是什么，请详见术者访谈和手术视频。林松教授是国内闻名神外专家，手术造就在业界和患者之间都享有盛誉。

手术视频

（视频时长：8分23秒），遇到弹窗，请点击画面右上角的“X”进行封闭，能够免费收看，无需付费；或直接翻开https://showmore.com/zh/u/bpth2x8

（上图来自互联网资源，原作者为南昌大学榜首隶属医院神经外科徐春华医师）

术者访谈

神外前沿：颅咽管瘤起源于哪里，为什么是一个难度比较高的手术？

林松：颅咽管瘤是恶性成长的良性肿瘤，是从胚胎期颅咽管的剩余安排发作的良性先天性肿瘤。一般以为起源于垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢。

因为肿瘤成长常侵略比邻的重要神经、血管，如视神经、视穿插、颈内动脉、垂体柄和下丘脑，给手术医治带来了必定的困难。

神外前沿：手术入路上有哪些？

林松：手术医治是颅咽管瘤现在最首要的医治手法，常用的手术方法包含：翼点入路、额部纵裂入路、经胼胝体-通明隔-穹隆间入路、额底入路、额外侧入路、内镜经鼻蝶窦入路等。咱们现在首要选用额外侧入路。

神外前沿：为什么挑选额外侧入路，这个入路优势安在？

林松：额外侧入路是一种改进的额底入路，因为其开颅简略，额窦敞开几率相对较低，不易形成颞肌萎缩，术中适当地调整显微镜视点，可切除大部分方位的颅咽管瘤。现在被我病房广泛运用。

神外前沿：颅咽管瘤切除需求的空隙，怎么做出挑选？

林松：榜首空隙是经视神经、视穿插和鞍结节之间露出肿瘤；第二空隙是经视神经、大脑前、颈内动脉之间露出肿瘤。

关于大都颅咽管瘤，经过以上两个空隙，是能够到达露出肿瘤的意图，而关于向后上方成长的肿瘤，仅经过以上两个空隙，尚不行充沛露出肿瘤。

第四空隙是切开终板，露出肿瘤，终板坐落视穿插后方的双侧视束之间。本例手术，首要演示经第四空隙切除肿瘤。

神外前沿：额外侧入路经第四空隙切除，这个挑选的优势是什么？

林松：颅咽管瘤的手术入路较多。关于鞍上偏前的病变来说，额外侧入路能够较充沛露出肿瘤。关于巨大颅咽管瘤，如有部分瘤体向后成长，经过第四空隙切开终板，能到达进一步露出肿瘤的意图。

终板切开关键是找到视穿插后方、前联合下方、视束内侧的最单薄处。

神外前沿：全切除和功用维护，尤其是垂体柄的维护，应该留意什么？

林松：术中尽可能保存垂体柄，但当肿瘤侵略垂体柄，术前多饮多尿症状显着的患者，离断垂体柄术后反响也相对较轻。

颅咽管瘤的手术不能局限于到达肿瘤解剖上切除，下丘脑的结构及正常的供血血管的维护尤为重要。术中细心辨认及维护，力求做到术后MRI提示下丘脑结构复位和功用保存，患者神经、精力、内分泌等功用完好。

神外前沿：术后多久要进行MRI扫描？扫描序列有什么要求？怎么界定下丘脑结构复位？是否需求术中MRI？

林松：术后一般72小时内进行MRI扫描，扫描序列为颅脑MRI平扫+增强。颅咽管瘤成长常将下丘脑结构向周边推挤，需求手术中在显微镜下细心辨认，术中MRI在区分下丘脑结构方面没有优势，仅能判别肿瘤是否全切除。颅咽管瘤切除术后MRI查看能够用于界定下丘脑结构是否复位，正常可见下丘脑核团及白质纤维束。

手术过程

对额部脑安排进行维护

开释脑脊液，便于牵拉

切开增厚的蛛网膜，露出视神经、颈内动脉

露出榜首空隙，维护此处血管

自榜首空隙开端切除，肿瘤血供丰厚，坐落垂体柄腹侧

自第二空隙切除

再次经过榜首空隙切除，术中留意棉片的运用

切除视穿插下方的肿瘤

切开终板

自第四空隙切除肿瘤

重回第二空隙切除肿瘤

重回第四空隙切除肿瘤

切除肿瘤过程中，三脑室敞开，有脑脊液流出

终板下方肿瘤切除满足，操作过程中，防止下丘脑损害

处理视穿插下方剩余肿瘤，垂体柄残端

止血

术腔留置引流管，结尾置入三脑室内

预置骨瓣，确保引流管能晓畅引流

手术资料

根本资料：

患者：女，43岁；

主因：视力下降8个月，头痛4个月，伴多饮多尿入院；

查体：神清，语利，精力好，双眼视力差，右眼显着，双颞侧视界残缺，右侧显着，双瞳等，光反响(++），面纹对称，伸舌居中，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。

现在确诊：颅咽管瘤(鞍上，三室前)

手术方法：右额外侧入路肿瘤切除术

(上图)术前MRI:鞍上池、三室前占位，颅咽管瘤可能性大；脑积水。

(上图)CT:可见散在钙化，契合颅咽管瘤特色。

病理：

造釉细胞型颅咽管瘤，侵略脑安排。(下图)

（上图）CT术后

术后状况：

患者术后3小时后即麻醉彻底清醒

神经体系查体：神清语利，双眼视力、视界粗侧同术前。双瞳等大，光反响(++），面纹对称，伸舌居中，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。

术后收支量根本平衡，尿量4000-6000ml

电解质正常，无显着低钠期、高钠期。

惯例弥补激素。

切断愈合杰出，术后第十二天出院

术后三个月惯例复查：

神清语利，精力好，左眼视力同术前，右眼眼前手动，视界查看不合作，双瞳等，d=3mm，光反响（++），面纹称，伸舌居中，四肢活动好，切断愈合好。仍有多饮多尿，口服弥凝可操控杰出。

术后3个月复查MRI:(上图）

未见肿瘤剩余，脑积水较前有改进

术后的患者（上图）

术者简介

林松教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学隶属北京天坛医院神经外科肿瘤四病区主任。师从世界闻名神经外科专家王忠实院士，年接诊量达4000余人次，年手术量达500余例，是国内闻名神经外科专家。2013年当选北京市"215工程”重点学科带头人。担任北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员、我国抗癌协会神经肿瘤分会委员、我国神经科学学会神经肿瘤分会委员、我国生物资料学会整形及颅颌面生物资料及使用专业委员会常务委员、北京市脑严重疾病研究院PI、美国神经外科学会资深会员等职位。兼任《中华外科杂志》、《我国临床药理学杂志》等多家中心期刊杂志通讯编委，应邀成为《Science Report》、《中华医学杂志》等杂志特约审稿专家。承当多项国家自然科学基金面上项目及省部级课题项目，作业期间以榜首作者及通讯作者身份发表文章百余篇，其间SCI录入30余篇，累计影响因子>100，主编专著1部，参编专著4部，取得省部级科技进步奖3项。

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