为什么会有误诊这位医生说透彻了

医师为什么会误诊？

在治病救人的医院，患者遭到的“医源性”损伤很大程度上被忽视了。

“全球每年有4.21亿人次住院，在住院患者中大约会发作4270万次不良事情。”世界卫生安排的数据触目惊心。

即使是保存估量，患者损伤也现已成为全球疾病担负的第14位首要原因，与结核病和疟疾等疾病适当。“乘飞机游览遭到损伤的机会为百万分之一，相比之下，患者在医疗保健过程中遭到损伤的概率为三百分之一”。

在所有的患者损伤中，误诊或许是最常见的一种。国内《临床误诊误治》杂志主编陈晓红曾安排30多位临床医师对1990年以来国内揭露发行的医学期刊进行调查，触及医学期刊近700种共300多万篇文献，其间检索出误诊文献10万余篇。经过计算机技能，对收集的1500多万条误诊文献信息进行概括、计算、剖析。成果发现，20年来年度误诊率动摇在26%~31%之间。

杭州第一人民医院的医师沈凌则以为，假如更广泛的界说“误诊”，医师的误诊率或许到达50%。

沈凌医师喜爱研讨病例，在呼吸科他遇到过各式各样简单误诊、检测临床思想才能的疾病，他把这些病例都收集了起来，聚集到《医师为什么会误诊》这本书里。

沈凌医师和“医学界”聊了聊，论题不仅仅关乎那些误诊病例，更重要是一个临床医师的考虑——在误诊背面，咱们的医疗系统存在那些问题，对医师价值的点评又呈现了哪些误差。

超越一半的误诊率

从我临床上的调查和总结来说，医师的误诊率或许到达50%。

其实这要看咱们怎样界说“误诊”，以最常见的疾病“伤风”为例，有的医师会将“伤风”和“过敏性鼻炎”相提并论，将哮喘和COPD（缓慢阻塞性肺病）这两个病混在一同也很常见。假如这些都算误诊的话，50%的误诊率是有的。

在我地点的呼吸科，上气道咳嗽综合症，在临床症状上首要表现为咳嗽，许多时分缺少特异性，单单是这个病，我接诊过的被误诊的患者就许多，误诊时刻长的有半年，短的也有几个月。

也便是说，误诊的常常未必是疑难杂症，反而便是常见病和多发病。你要说这些疾病的确诊有多大难度 ，许多时分并不杂乱，那为什么简单误诊呢？

首要我以为确诊的重要性，一直都被忽视了。这很直观地体现在诊疗费用上，杭州市级医院一般门诊医师的挂号费只需15元，也便是说假如我每天在确诊上花许多时刻，一天只看10个患者，150块钱，那我无法养活自己。

可是不论什么疾病，确诊永远都是排在第一位。确诊清楚了，医治计划也就清楚了，由于用药等原因给患者的损伤也必然会削减。有时分，医师把两种常见疾病相提并论，或许这两种疾病的用药有重合的当地，稀里糊涂的多开一种药也能治好病，可是药物的副作用却是不能忽视的，医疗开销的添加也将是巨大的。

有时分这种损伤是小的，仅仅添加患者的药费开销。例如我医治过心衰的患者，肺功用显现阻塞性通气功用障碍，由于有吸烟史，被水到渠成地确诊为肺气肿，并用了相关的医治药物。可是后来弄清楚，患者仅仅一个心源性的哮喘，彻底不需求用这些药，只需把心功用操控好就可以了。

有些时分，确诊不明对患者的损伤很大。我遇到过一个肿瘤患者，吃靶向药物阿法替尼有不良反应，做了CT发现肺部多了一些暗影，鉴于肿瘤患者免疫力低下，医师就怀疑是肺曲菌感染，用了伏立康唑。可是用了这个药之后两肺弥漫性渗出短时刻内敏捷增多，病况也快速恶化，呈现呼吸困难，终究不治身亡。

怎样回事呢？本来阿法替尼需求肝脏有P450酶代谢，伏立康唑会按捺P450，然后导致阿法替尼的血药浓度添加，就导致它的不良反应增强。阿法替尼是表皮生长因子受体酪氨酸酶按捺剂，其间有一个丧命的不良反应便是间质性肺炎。

也便是说，医师在没有充沛根据下的确诊和用药，这种经验性的医治是不可靠的，带来的损伤也或许是巨大的。

为什么会误诊

我坚持以为，要削减误诊，一定要具体仔细的问病史。而这一点，由于各种原因，常常很难完成。

病史要怎样问？咱们学的确诊学书上写着，要患者自己说，医师来总结。但这是很难的，患者许多时分不知道怎样精确说出自己的症状，所以医师问询的办法就很重要。

问询病史有多重要？我遇到过一个60多岁的女人患者，在外院确诊“间质性肺炎、病毒性肺炎”。我问了下病史，她说自己胸闷气促五天，我一听就不对，间质性肺炎一般没有这么短的病史。所以我又具体问了问，发现几个环节被忽略了。

在胸闷气短之前，患者呈现从前咳嗽两周，随同低烧，在当地的卫生院挂了盐水。我又具体问了下挂了多少盐水以及之后的病况发展。之后我理解了，患者便是输液过快过多导致的间质性肺水肿，医治的话其实需求削减输液量，可是患者却在过错的确诊下一直在“补液”， 导致病况进一步恶化。

补液导致“医源性损伤”，这样的病例我遇到太多了。比方一个肝硬化的患者，本来在ICU状况现已很安稳了，由于不恰当地补液以及输液速度过快，一两千毫升的盐水补进去，状况又恶化了。

再说回医师误诊，我以为有很大一部分原因，是他常识系统里没有相关的常识，或许更精确地说，他没有构成结构化的常识系统，确诊时也缺少途径认识，因此在问病史和查体时，思路并不明晰。

这和国内的医学教科书的编写和教学办法也有很大的联络。我读西方威望的内科学书本，发现里面会供给许多考虑途径，比方医师遇到一个胸痛的患者要怎样处理。可是咱们在医学院读书时，很少去培育这样的临床思想和解决问题的才能。

还有一个问题不得不提——那便是现在许多医师过度依靠查看查验技能。不久前，咱们科室的一个医师写病历，那个患者表现出显着的心动功用不全，可是病历上没有写这一条，我就问为什么。他告诉我，其时脑钠肽的化验成果还没有出来，所以不能写上去。

在医患矛盾激化的今日，许多医师采纳防范性医疗行为，经过进行很多的查看查验来做到所谓的“满有把握”和“用根据说话”，这种行为如同也无可厚非。可是确诊有必要要有化验目标作为根据，这彻底是谬论。其实，脑钠肽作为一种心功用的确诊目标，在咱们医院临床上也就用了十几年的时刻，在一些偏远地区的医院，或许还没有这项技能，那么那里的医师就不能下这样的确诊了吗？明显这是很荒诞的。

更荒诞的是由于一些确诊目标，医师不问病史不查体就开药。据我了解，在某些医院的呼吸科，某些医师会做肺炎支原体抗体的检测，只需抗体检测成果阳性，在没有任何感染症状的状况下，就给患者吃阿奇霉素。

这十年来，咱们的确诊查看技能的确前进很快，理论上来说，这些确诊技能应该能很大程度上提高医师的确诊水平。可是这些技能，医师真的都了解吗，这也是要打一个问号的。

说了这么多，一言蔽之，医师不应该成为确诊技能的奴隶，而应该成为技能的主人。

医疗系统的系统性问题

不管是医学教育、过度依靠确诊技能仍是其他原因，可以说，一个“误诊”反映出来的便是咱们的医疗系统的系统性问题。

咱们的医师的确太忙了，门诊一天要看几十个患者，行政文书类的作业也要占有很多的时刻。有些误诊或许是由于常识匮乏、临床经验不足，有些的确是爱莫能助。

削减误诊研讨病例是很重要的，咱们也有病例评论，可是有些便是走过场。由于咱们的点评系统并不注重这个，医师查核目标里也没有这项。

所以从根本上来说，误诊率这么高是由于咱们现在的点评系统关于“医师价值的点评”呈现了误差。

咱们的医院也有查核目标，医师有提升途径，可是这个目标能不能真的全面地点评医师作业的价值，并统筹医师个别的差异性呢？我觉得现在来看做不到。

本文首发：医学界

本文作者：朱雪琦

责任编辑：田栋梁

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