肺结核基层诊疗指南（2018年）

本攻略包括概述、病因与机制、确诊与转诊、医治、肺结核的办理与防备等内容，本文仅就确诊与转诊部分进行论述，感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志2019年第八期进行全文阅览。

本文来历：选自《中华全科医师杂志》, 2019,18(8) : 709-717.

确诊与转诊

（一）确诊过程

具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、胃口减退、体重减轻等），或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血），或经过健康体检发现的肺部暗影疑似肺结核者，应考虑为肺结核可疑者，需进一步完善相关查看明晰是否为肺结核。

（二）确诊依据与办法

1．临床体现：

（1）危险要素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，日子贫穷、寓居拥堵、营养不良等社会要素，以及婴幼儿、老年人、HIV感染、糖皮质激素和免疫按捺剂运用、缓慢根底疾病等导致免疫力低下的要素。

（2）症状：

呼吸体系症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽较轻，干咳为主或少量黏液痰。有空泛构成时，痰增多，兼并其他细菌感染时，痰可呈脓性。部分患者可有咯血，大大都为少量咯血。病灶累及胸膜时可呈现胸痛，胸痛随呼吸运动和咳嗽加剧。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、中到很多胸腔积液的患者。

全身症状：发热是最常见症状，多为午后潮热，中低热为主，少量可呈现高热。部分患者有厌倦、乏力、盗汗、胃口减退和体重减轻等。育龄期女人可有月经不调。

（3）体征：体征多寡纷歧，取决于病变性质及规模。病变规模较小时，可无任何体征。渗出性病变规模较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。当存在较大的空泛性病变时，可闻及支气管呼吸音。当存在较大规模纤维条索时，可呈现气管向患侧移位、患侧胸廓陷落、叩诊浊音、听诊呼吸音削弱、闻及啰音。结核性胸膜炎大都有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干啰音，气管狭隘严峻者可呈现三凹征。

2．辅佐查看：

（1）底层医疗组织：

X线胸片查看：是确诊肺结核的惯例首选办法。病变多坐落上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，即滋润、增殖、干酪、纤维钙化性病变可一起存在，病变密度不均匀、边际较清楚和改动速度较慢，易构成空泛和传达灶。

直接涂片抗酸杆菌镜检：是简略、快速、易行和较牢靠的办法，但欠灵敏，一般菌量≥104条/ml方能检测阳性。痰涂片阳性仅阐明痰中存在抗酸杆菌，因为我国的非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对确诊肺结核有极重要的含义。一般至少检测2次。

结核菌素皮肤实验（tuberculin skin test, TST)：用于判别是否存在结核菌感染，而非结核病。皮内打针结核菌纯蛋白衍生物5 IU，48~72 h调查皮肤硬结直径巨细，≥5 mm作为阳性判别规范，10~14 mm为中度阳性，≥15 mm或部分水泡为强阳性。在我国，因为遭到卡介苗接种的影响，在临床结核病确诊中TST阳性的价值低于阴性的价值。重症结核、免疫功用缺点或按捺者兼并结核病时，TST也可为阴性。

胸水查看：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水惯例、生化、结核菌等相关查看。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶（ADA）常显着升高，一般≥40 U/L。

（2）结核病定点专科医院或归纳医院：

胸部CT：CT较一般X线胸片查看更灵敏，能发现藏匿的胸部细小病变和气管支气管内病变，并能明晰显现肺结核病变特色和性质、病灶与支气管的联系以及纵隔淋巴结有无肿大。增强CT和支气管动脉CT有利于与肺癌等疾病的辨别，一起可明晰中量以上咯血的职责血管以辅导支气管动脉栓塞术医治中-很多咯血。

结核菌培育：结核菌培育为痰结核菌查看供给精确牢靠的成果，灵敏度高于涂片，常作为结核病确诊的"金规范"。但培育周期较长，一般为2~8周。培育阳性需行药物灵敏性检测，以辅导抗结核药物的挑选和尽早发现耐药结核。

支气管镜查看或其他病理安排学查看：支气管镜查看常应用于临床体现不典型的肺结核以及气管支气管结核的确诊，能够在病变部位钳取活体安排进行病理学查看和结核菌培育，一起可收集排泄物或支气管肺泡灌洗液进行结核菌的涂片、培育以及核酸检测。外周病变性质不清者可进行为皮肺穿刺取得肺安排，考虑结核性胸膜炎者可进行内科胸腔镜获取胸膜进行病理安排学查看。

结核菌核酸检测：以核酸扩增技能为根底的多种分子生物学确诊办法可检测标本中结核菌的核酸。分子生物学检测比涂片、培育灵敏，可挑选WHO推荐在结核高担负国家运用的结核分枝杆菌及利福平耐药检测体系（Xpert MTB/RIF）、环介导等温扩增、恒温扩增、基因芯片等。

γ-干扰素开释实验（IGRA）和结核抗体检测：IGRA是经过检测结核菌特异性抗原前期排泄抗原6（ESAT-6）和培育滤液蛋白10（CFP-10）影响T淋巴细胞所发作的γ-干扰素水平，进一步判别机体是否存在结核菌感染。IGRA成果不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响，在发达国家IGRA正逐渐替代TST实验作为潜伏性结核感染的首选检测办法。也可收集外周血清检测结核抗体。

（三）确诊规范与确诊流程

1．依据病史、印象学和结核菌查看成果可将肺结核患者分为疑似病例、临床确诊病例以及确诊病例。

（1）疑似病例：契合下列条件之一者为疑似病例：

有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，一起伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或TST强阳性或IGRA阳性。

仅胸部印象学查看成果显现有与活动性肺结核相符的病变。

（2）临床确诊病例：契合下列条件之一者为临床确诊病例：

痰涂片3次阴性，胸部印象学查看显现有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。

痰涂片3次阴性，胸部印象学查看显现有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。

痰涂片3次阴性，胸部印象学查看显现有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体查看阳性。

痰涂片3次阴性，胸部印象学查看显现有与活动性肺结核相符的病变，且肺外安排病理查看证实为结核病变。

痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经确诊性医治或随访调查可扫除其他肺部疾病者。

支气管镜查看契合气管、支气管结核改动。

单侧或双侧胸腔积液，胸水查看提示渗出液，胸水ADA显着升高，伴有TST阳性或IGRA阳性。

（3）确诊病例：契合下列条件之一者为确诊病例：

痰涂片阳性性肺结核。契合下列3项之一者：

2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。

1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部印象学查看契合活动性肺结核印象学体现。

1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培育阳性。

仅培育阳性肺结核。一起契合下列2项者：

痰涂片阴性。

肺部印象学查看契合活动性肺结核印象学体现+1份痰标本结核菌培育阳性。

肺部印象学查看契合活动性肺结核印象学体现，分子生物学检测阳性（如PCR、Xpert MTB/RIF)。

肺或胸膜病变标本病理学确诊为结核病变者。

2．若印象学体现不典型、结核菌查看阴性，无法确认是否为肺结核时，可进行以下查看：

（1）TST。

（2）IGRA、结核抗体检测。

（3）胸部CT（需与其他疾病辨别确诊时）。

（4）支气管镜查看（置疑存在气管支气管结核或肿瘤者）。

（5）气管支气管黏膜、胸膜、肺安排活体安排查看。

（四）辨别确诊

1．肺炎：

主要与继发性肺结核辨别。各种肺炎因病原体不同而临床特色各异，但大多起病急，伴发热、咳嗽、咳痰。X线胸片体现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状暗影，抗菌医治后体温敏捷下降，l~2周左右暗影有显着吸收。

2．缓慢阻塞性肺疾病：

多体现为缓慢咳嗽、咳痰，罕见咯血，冬天多发，急性加剧期能够有发热。肺功用查看为阻塞性通气功用障碍，胸部印象学查看有助于辨别确诊。

3．支气管扩张：

缓慢重复咳嗽、咳痰，多有很多脓痰，常重复咯血。轻者X线胸片无反常或仅见肺纹路增粗，典型者可见卷发样改动，高分辨率CT发现扩张的支气管有助于确诊。

4．肺癌：

多有长时间吸烟史，体现为影响性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片体现为病灶常呈分叶状，有毛刺、切迹。当癌安排坏死液化后，能够构成偏疼厚壁空泛。屡次痰标本查掉落细胞和结核菌查看以及病灶活体安排查看是辨别的重要办法。

5．肺脓肿：

多有高热、咳很多脓臭痰，X线胸片体现为带有液平面的空泛伴周围稠密的炎性暗影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6．纵隔和肺门疾病：

原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相辨别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发作于右上纵隔，淋巴体系肿瘤多坐落中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素实验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边际明晰的囊状暗影，多发作于前纵隔。

7．其他发热性疾病：

肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病辨别。伤寒有高热、白细胞计数削减及肝脾大等临床体现，易与急性血行播散性肺结核混杂。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培育查看和肥达实验能够确诊。败血症起病急，常伴寒颤，弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培育可发现致病菌。急性血行播散性肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反响或单核细胞反常增多，需与白血病辨别。后者多有显着出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于确诊。

（五）转诊

在底层医疗卫生组织中开始确诊或置疑肺结核的患者以及抗结核医治过程中呈现以下状况，需转诊至结核病定点医院或有收治结核病才能的归纳医院：

1．紧急转诊主张：

（1）存在较严峻的兼并症或并发症：大气道狭隘有窒息危险者；短时间内呈现呼吸、循环体系衰竭症状及体征者；发作大咯血、生命体征不安稳者。

（2）医治中呈现严峻不良反响和脏器功用衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严峻皮肤过敏反响、严峻骨髓按捺或显着出血倾向等。

2．一般转诊主张：

（1）临床疑似肺结核者。

（2）直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。

（3）肺结核医治过程中呈现显着不良反响者。

（4）抗肺结核医治作用欠安者。

3．转诊流程与要求：

（1）门诊医师对具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等症状的疑似肺结核病例应在门诊日志标示，按乙类流行症疫情陈述的要求进行网络直报，完好具体地填写《肺结核病例挂号陈述卡》。一起填写《肺结核患者转诊单》，一式三联，患者一联，其他两联交防疫站进行挂号陈述，及时将患者转诊至县级以上结核病防治所或有条件诊治结核病的归纳医院进行确诊。

（2）遇有严峻兼并症或急重症肺结核患者，应转到县级以上医院的传染科或结核病科活跃抢救，待病况安稳出院后再将患者及时转诊到县结核病防治所或结核病定点医院持续医治办理。

（3）各医疗组织应每日对本单位的肺结核的挂号、陈述、转诊作业进行核对，了解转诊到位状况，极力确保结核病的陈述率达100%、转诊率达100%，转诊追寻整体到位率达85%以上。

（4）在非结核病定点医疗组织确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗组织进行门诊或住院医治。在定点医疗组织确诊的肺结核患者，可在确诊组织医治，或将患者转诊到其寓居地定点医疗组织持续医治。不具备确诊条件的医疗组织或确诊不明晰时，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗组织进行确诊。

来历| 医学界神经病学频道