为了处理这个房颤问题我翻遍了各大攻略

原标题：为了处理这个房颤问题，我翻遍了各大攻略

最近咱们床位上有几个快速型房颤患者，当班医生予西地兰缓慢静注操控心室率，咱们曾经针对此种状况，也一般运用西地兰静注。但本着置疑全部、寻根究底的精力，笔者细心查阅了一些材料。

依据第九版内科学，房颤的 医治准则可简略概括为：抗凝、复律与操控心室率，本文要点讨论房颤的心率操控。

操控心率的含义

心率操控（rate control）是房颤医治的重要组成部分，可削减与改进症状，防止心动过速导致的心肌病，改进生活品质并下降病死率。

窦性心律是人类的正常心律，理论上节律操控可恢复房室次序，改进预后，但现在许多高质量的临床试验发现，与心率操控比较，节律操控（rhythm control）并没有削减整体死亡率、卒中与住院率，也没有进步生活品质。

影响死亡率的多要素剖析显现，保持窦性心律是下降死亡率的保护性要素，而抗心律异常药物是添加死亡率的要素，因此节律操控的获益或许被抗心律异常药物的副效果所抵消。

心率操控简便易行，可削减抗心律异常药物露出，然后防止了其潜在的不良事情，所以 医治要点应该是心率操控而不是节律操控。

但节律操控对挑选性患者有利，既症状严峻（心率操控前/后）、无结构性心脏病的年青房颤患者。

2017 年美国医生协会的《Annals of Internal Medicine》上有一篇总述，指出医治房颤意图有 3 个：削减症状、防备血栓栓塞和防备心肌病，相同没有过火着重复律。

方针心率

一切的房颤患者都要考虑到操控心室率。

传统的心率操控方针是静息时 60-80 次/分，中度活动时 90-115 次/分，可是许多研讨发现严厉的心率操控战略（静息心率 ≤ 80 次/分）与相对宽松的操控战略（≤ 110 次/分）比较并无优势，两组房颤相关临床事情（严厉组 14.9% vs 宽松组 12.9%）、HYHA 分级或住院率并无不同。

也有部分房颤患者心率尽管「操控杰出」，静息心率 60-100 次/分，可是症状严峻，依然需求追加医治。即便如此，宽松战略仍是不管心衰状况可接受的初始办理方针，除非有症状才考虑严厉的心率操控。

引荐药物

心室率操控的常用药物包含β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）、洋地黄类及某些抗心律异常药物（如胺碘酮）。

表 1 房颤患者心室率操控常见药物及剂量（N/A 不行用）

图片来自：我国心脏起搏与心电生理杂志（点击查看大图）

内科学第九版

临床研讨标明，继续性房颤患者挑选操控心室率加抗凝医治，预后与经复律后保持窦性心律者并无明显差异，且更简便易行，特别适用于晚年患者。

操控心室率的药物包含 β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄制剂和某些抗心律异常药物（如胺碘酮、决奈达隆），可单用或许联合运用，但应留意这些药物的忌讳证。

关于无症状的房颤，且左心室缩短功用正常，操控静息心室率<110次/分。

2014 年英国 NICE 房颤攻略

在防备卒中或削减死亡率方面，没有依据标明节律操控优于心率操控，因此房颤的首要医治方针是操控症状。

1. 心率操控是房颤的一线医治战略，除非有指征需求节律操控（新发的房颤或房颤根据可逆性的原因等）；

2. 引荐β受体阻滞剂（除了索他洛尔）或钙离子通道阻滞剂作为一线单药医治；

3. 如单药医治仍无法操控症状，症状继续考虑因为心室率操控欠安所造成的则考虑以下二药联合： β受体阻滞剂、地尔硫卓、地高辛。

2014 年美国心脏病学会（AHA）房颤攻略（注：2019 年 AHA 有攻略更新，心率操控部分没有更新， AHA 仍保持上一版攻略观念）

1. 引荐运用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂用于阵发性、继续性与永久性房颤的心室率操控（I B）；

2. 无预激的急诊房颤引荐静脉打针β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂操控心室率，若血流动力学不稳定则有指征电复律（I B）；

3. 胺碘酮静脉打针可用于无预激的危重症患者（IIa B）；

4. 其它办法无效或有忌讳者可口服胺碘酮操控心室率（IIb C）；

5. 非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂不行用于失代偿性心衰，因其负性肌力效果（III C）；

6. 房颤伴预激时不宜运用地高辛、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂及静注胺碘酮，因可添加心室反响性而诱发室颤（III B）

7. 有症状患者方针静息心率<80 次/分（IIa B）；

8. 无症状且左室缩短功用保存的患者可运用宽松的心率操控战略（静息心率<110 次/分）（IIb B）。

优化的心室率操控计划因人而异，要考虑到患者的症状严峻程度及合并症，患者有无瓣膜性心脏病、左室缩短功用障碍、心衰及预激。

图 1 操控心室率的药物挑选

2016 年欧洲心脏病学会（ESC）攻略

房颤的心率操控分为两种状况：急性心率操控（急诊处理）与缓慢心率操控（长时间办理），处理流程别离见图 2 与图 3。

图 2 房颤患者的急诊心率操控（注：欧美没有西地兰，但有地高辛的打针制剂）

图 3 房颤患者的长时间心率操控

下降房室结传导的一线引荐医治是β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂应防止用于射血分数下降的心衰患者（HFrEF），因其负性肌力效果。

洋地黄类与胺碘酮可减慢房室结传导，但不作为一线引荐单药操控心率药物。洋地黄类不能削减活动后的心动过速，似不能操控心衰、高交感活性的心率，对无潜在低血压的患者减慢心率并无优越性。

上述药物医治失利时偶用胺碘酮削减心室反响性，但临床很难评价其药物毒性。

小 结

1. 房颤的医治准则：削减症状、抗凝和防备心肌病，心率操控是首要战略，可改进症状，防备心肌病，改进生活品质并下降病死率；

2. 节律操控与心率操控比较，并没有削减整体死亡率、卒中与住院率，也没有进步生活品质，但挑选性的患者可获益；

3. 一线引荐操控心率药物是β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，洋地黄类与胺碘酮不作为一线引荐独自操控心率药物，应留意这些药物的忌讳症；

4. 心率操控药物的挑选需考虑症状严峻程度、血流动力学状况、是否伴有心衰及潜在的诱因此进行归纳判别，一切的医治药物均有潜在的副效果；

5. 无症状且左室缩短功用保存的患者方针静息心率<110 次/分，有症状患者方针静息心率<80 次/分。

修改：丽雅

题图来历：站酷海洛

参考文献

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5. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014 Dec 2;130(23):e199-267.

6. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):e125-e151.

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